Artigo original do website Reason.com traduzido pelo Vaporaqui.net.
Em fevereiro de 2022, o World Journal of Oncology publicou um artigo de uma equipe de 13 pesquisadores afirmando que os consumidores de vaporizadores (também chamados de “vapers”) têm a mesma probabilidade de contrair câncer do que as pessoas que fumam cigarros tradicionais.
Citando este artigo, Stanton Glantz, um ativista de controle do tabaco e professor aposentado de medicina da Universidade da Califórnia, San Francisco, afirmou que não apenas existem “alguns carcinógenos no aerossol do cigarro eletrônico”, mas “agora também há evidências diretas que as pessoas que usam cigarros eletrônicos correm maior risco de alguns tipos de câncer.”
E então os editores do World Journal of Oncology retiraram o estudo porque “preocupações foram levantadas em relação à metodologia do artigo, processamento de dados de origem, incluindo análise estatística e confiabilidade das conclusões”.
O estudo está realmente repleto de erros. Uma seção, por exemplo, diz que 2,3% dos pacientes com câncer no estudo vaporizaram e 16,8% fumaram cigarros tradicionais, enquanto a tabela citada nessa passagem mostrou que 1% dos pacientes com câncer no estudo vaporizaram e 46,1% fumaram cigarros tradicionais.
Como Jacob Sullum, da Reason, observou, o estudo retratado também sofria de outra falha básica, compartilhada por outros estudos que não foram retratados, mas provavelmente deveriam ter sido: não leva em consideração quando seus sujeitos começaram a vaporizar versus quando eles foram diagnosticados. Uma análise em Medicina Interna e de Emergência citou 11 estudos com esse problema. Como observa Sullum, esse também é o motivo pelo qual um estudo de 2020 que afirmava mostrar que o vaping causa ataques cardíacos foi retirado.
Esses estudos usam grandes bancos de dados observacionais para ver se os consumidores de vaporizadores são mais propensos a ter problemas de saúde do que os que não consumem os produtos. Embora o Centro Nacional de Estatísticas de Saúde afirme que os dados são representativos da população em geral, na verdade eles não são adequados para estudos desse tipo. Os dados são baseados em auto-relatos que muitas vezes estão errados e podem conter entradas ausentes ou inconsistentes. Informações importantes não foram coletadas. Os bancos de dados não são amostras populacionais aleatórias porque apenas cerca de metade dos indivíduos convidados concordaram em participar e é provável que certos grupos estejam super ou sub-representados porque enfrentam incentivos diferentes ao decidir se devem ou não assinar.
O estudo retratado reivindicou um grande tamanho de amostra com dados de 154.856 indivíduos. Para avaliar o risco de câncer do vaping versus o fumo tradicional, o que devemos observar são os vapers que nunca fumaram cigarros tradicionais, mas têm câncer. Havia 180 vapers com câncer no estudo. Mas com base nas porcentagens da população em geral, provavelmente menos de 100 nunca fumaram cigarros tradicionais. Essa é uma amostra muito pequena para tirar conclusões robustas. A idade média dos vapers no estudo foi de 25 anos, contra 62 para os fumantes tradicionais, e eles tinham divisões muito diferentes de renda, raça, sexo e condições médicas. O ajuste para todos esses fatores exigiria um mínimo de 1.000 observações.
Os editores da revista e os revisores do jornal não perceberam as muitas falhas do estudo antes da publicação, mas concluíram que já era ruim o suficiente para se retratar. Mesmo assim, vale a pena insistir em seus problemas porque são típicos do que vemos em estudos estatísticos sobre esse tema e outros semelhantes.
Se os pesquisadores podem consultar os mesmos conjuntos de dados e chegar a resultados completamente bizarros que são tão fortes ou até mais fortes do que os que estão relatando, eles estão fazendo algo errado. Nesse caso, os autores alegaram que os vapers ativos tinham 2,2 vezes mais risco de câncer do que o grupo de controle. Mas sua regressão logística mostrou que as pessoas que nunca usaram cocaína, heroína ou metanfetaminas também tiveram um risco 2,2 vezes maior de contrair câncer. Por que os autores não trabalharam com essa descoberta – que a cocaína pode prevenir o câncer? Porque é absurdo e teria trazido o ridículo.
De acordo com os dados dos pesquisadores, ser branco aumenta o risco de câncer em 2,6 vezes. Ter uma renda média entre US$ 25.000 e US$ 65.000 aumenta seu risco em 2,3 vezes. Os autores também não relataram essas descobertas espetaculares. Este artigo está entre os piores dos estudos anti-vaping que conseguiram ser publicados em revistas respeitáveis e revisadas por pares e citados por reguladores e legisladores. Mas mesmo os melhores estudos não superaram uma questão estatística importante e tendem a distorcer as evidências para fazer o vaping parecer perigoso.
A análise de Medicina Interna e de Emergência observou 11 estudos falhos que ligavam o vaping a várias doenças. Alguns desses estudos se basearam em pesquisas que não relatam quando os entrevistados começaram a vaporizar. Mas o Estudo de Avaliação Populacional de Tabaco e Saúde relata faixas etárias para o início do tabagismo e vaping, bem como diagnósticos. Com base nessa pesquisa, os autores do artigo Internal and Emergency Medicine descobriram que os indivíduos diagnosticados com câncer normalmente começaram a fumar após eles foram diagnosticados com suas condições. Na verdade, apenas 4% dos usuários de cigarros eletrônicos foram definitivamente diagnosticados depois que começaram a vaporizar. Por outro lado, cerca de 98 por cento dos fumantes foram diagnosticados depois que começaram a fumar. No geral, 99% dos casos envolveram pessoas com histórico de tabagismo e apenas 2,3% dos vapers diagnosticados com uma das quatro condições de saúde cobertas por este estudo nunca foram fumantes.
A pequena população de vapers que nunca fumou cigarros tradicionais e que começaram a usar cigarros eletrônicos antes de serem diagnosticados com uma condição de saúde é difícil de identificar, não representativa da população em geral e provavelmente muito pequena para tirar conclusões. Nenhuma quantidade de trabalho estatístico complicado pode superar esse problema básico de dados.
Há outro problema com a forma como os resultados desses estudos são relatados. Mesmo que o vaping tenha consequências negativas para a saúde, ainda pode ser positivo para os usuários que, de outra forma, voltariam aos cigarros tradicionais. E proibir completamente os cigarros eletrônicos faria com que algumas pessoas recorressem ao mercado ilegal para obter sua dose de vaping. Então eles não teriam ideia do que estão sugando para os pulmões porque não haveria controle de qualidade. Em 2019, fabricantes clandestinos de vaporizadores de maconha misturaram acetato de vitamina E em seus produtos, o que provavelmente explica por que 2.807 pessoas acabaram hospitalizadas e 68 morreram.
Provar que os cigarros tradicionais causam câncer, o que eles fazem, exigiu dois tipos de dados: estudos observacionais e estudos experimentais. Primeiro, as pessoas perceberam que os pacientes com câncer eram mais propensos a fumar do que os pacientes sem câncer, e depois experimentos cuidadosos revelaram alguns dos mecanismos pelos quais fumar levava ao câncer.
Estudos observacionais, mesmo sem problemas de dados, podem mostrar apenas uma associação, não causalidade. Embora a maioria dos estudos vaping afirme apenas uma associação, jornalistas, ativistas e funcionários públicos são rápidos em afirmar a causalidade. Estudos experimentais podem mostrar a causa, mas não podem medir a extensão prática de um problema ou possíveis fatores de compensação.
Um estudo experimental de vaping que chamou a atenção da imprensa foi publicado no Journal of Nuclear Medicine sob o título “Imagem molecular da inflamação pulmonar em usuários de cigarros eletrônicos e combustíveis: um estudo piloto”.
Um problema com este artigo em particular é que ele estudou apenas 15 pessoas: cinco vapers, cinco usuários de cigarros tradicionais e cinco pessoas que não fumam. Por mais cuidadosamente que você selecione grupos de cinco elementos, eles não podem representar uma seção transversal ampla o suficiente de usuários para tirar conclusões sólidas. Isso exigiria centenas de participantes. Este experimento também se baseou na triagem de voluntários e não fez nenhuma tentativa de aleatoriedade ou amostragem da população, o que significa que cada um dos três grupos de cinco indivíduos diferiam uns dos outros de maneiras importantes.
O artigo não mostrou que o vaping causa danos aos pulmões – na verdade, os pesquisadores não verificaram isso. Em vez disso, analisou “biomarcadores” ou produtos químicos que se acredita estarem associados a danos nos pulmões. Por essa medida, eles não encontraram diferença entre os cinco vapers e o grupo de controle de cinco pessoas que nunca fumaram ou vaporizaram.
O estudo descobriu que a absorção de um produto químico pensado para reagir a um biomarcador de dano pulmonar foi maior nos cinco vapers do que no grupo de controle. Mas os cinco fumantes incluídos no estudo tiveram uma absorção menor desse produto químico do que os controles, o que torna a conclusão suspeita, pois sabemos que os cigarros tradicionais causam danos aos pulmões. Muito provavelmente, essa correlação pode ser atribuída ao acaso. E este foi um estudo piloto, o que significa que não visava gerar conclusões firmes, mas testar procedimentos e determinar quais hipóteses poderiam ser testadas em um estudo subsequente.
Os autores mencionaram mais de 30 testes estatísticos no nível de significância de 5% e podem ter realizado mais. Um nível de significância de 5% significa que há 5% de chance de obter um resultado positivo por acaso, mesmo que não haja nenhuma associação em seus dados. Com 30 testes, você deve esperar 1,5 resultados positivos, mesmo que o vaping não esteja relacionado à saúde pulmonar. Os autores obtiveram dois resultados positivos em 30, o que dificilmente é uma forte evidência de qualquer coisa. E os dois resultados estão entre os menos diretos em termos de vincular o vaping a danos nos pulmões. Os testes mais diretos de biomarcadores não encontraram diferenças entre os grupos.
Um argumento proibicionista clássico é que, embora uma atividade controversa possa não ser prejudicial em si mesma, ela leva a coisas ruins. No caso do vaping, vários estudos sugerem que os jovens vapers são cerca de sete vezes mais propensos a fumar cigarros tradicionais no futuro do que jovens semelhantes que não vaporizam.
Um artigo muito citado nesta área, ” E-Cigarettes and Future Cigarette Use“, é típico do gênero. Dos 298 estudantes do ensino médio de 17 anos do sul da Califórnia que não vaporizavam, apenas 11% estavam fumando cigarros um ano depois. Entre aqueles que estavam fumando aos 17 anos, 40% começaram a fumar cigarros convencionais aos 18.
O artigo fez muitas análises adicionais, mas esta é a estatística básica que leva à conclusão. Para crédito dos autores, eles tiveram o cuidado de rotular isso como uma “associação” entre vaping e tabagismo futuro, em vez de alegar que o vaping causou o tabagismo futuro. No entanto, quando este artigo foi citado pelas autoridades reguladoras, eles o interpretaram como evidência causal e, portanto, como uma justificativa para restringir o vaping.
Há razões para ser cético sobre esse tipo de pesquisa. Nem todo mundo é honesto quando preenche uma pesquisa, especialmente os jovens questionados sobre atividades que são desaprovadas. E apenas 14% dos alunos entrevistados aos 17 anos participaram da pesquisa de acompanhamento um ano depois. Os alunos ausentes podem ser sistematicamente diferentes dos registrados no estudo.
Também é plausível que os adolescentes que vaporizam diferem dos adolescentes que não o fazem de maneiras que afetam independentemente sua probabilidade de fumar. Talvez o tipo de garoto que vaporiza aos 17 anos tenha mais probabilidade de fumar aos 18. Nesse caso, restringir o vaping entre jovens de 17 anos provavelmente não reduzirá o tabagismo aos 18 anos. Na verdade isso pode fazer com que jovens de 17 anos mudem para cigarros tradicionais ou recorram a fornecedores clandestinos de cigarros eletrônicos, o que representaria um risco à saúde muito mais sério. Há muitas evidências de que muitos fumantes usam vaping para reduzir ou parar de fumar. Na verdade, o tabagismo adolescente continuou a cair à medida que o vaping adolescente aumentou.
Outro argumento anti-vaping é que ele tem consequências negativas para a saúde mental ou social. Estudos como “Uso de cigarro eletrônico e saúde mental: um estudo canadense de base populacional” sofrem dos mesmos problemas que os estudos que ligam o vaping ao fumo futuro. É fácil mostrar que os vapers têm mais problemas psicológicos e sociais do que os não-vapers, mas isso é apenas uma associação. Uma explicação alternativa óbvia é que crianças problemáticas são mais propensas a vaporizar – seja como uma forma de automedicação, ou porque elas têm menos consideração pela opinião e regras dos adultos, ou talvez porque sejam menos supervisionadas ou tenham menos a perder agindo de uma forma desviante.
Mesmo que tivéssemos bons estudos observacionais sugerindo que o vaping está associado de forma confiável ao fumo futuro, ou que o vaping está associado a problemas mentais e sociais, precisaríamos de estudos experimentais para apoiar as reivindicações causais. A maioria dos experimentos reais é antiética, pois os participantes teriam que ser designados aleatoriamente para vaporizar ou evitar vaporizar, e é por isso que os pesquisadores procuram experimentos naturais.
Um bom exemplo de experimento natural é “Efeitos intencionais e não intencionais dos impostos sobre cigarros eletrônicos sobre o uso de tabaco pelos jovens“. Os autores usaram dados sobre taxas de tabagismo e vaping entre jovens em 10 estados e dois grandes condados que promulgaram impostos sobre cigarros eletrônicos entre 2010 e meados de 2019. Eles descobriram que os impostos estavam associados a uma redução no vaping entre os jovens. Mas eles também foram associados a um aumento de jovens fumando cigarros tradicionais. Essa é uma boa evidência de que vaporizar e fumar são substitutos. Se o vaping levasse ao tabagismo, uma diminuição no vaping levaria a uma diminuição no tabagismo.
Vários outros estudos de experimentos naturais reforçam a ideia de que vaporizar e fumar são substitutos, embora a taxa de substituição pareça variar em diferentes populações. Embora ainda tenhamos muito a aprender nessa área, as evidências até o momento sugerem que desencorajar o vaping levará ao aumento do tabagismo e, muito provavelmente, a uma pior saúde pública.
Esta pesquisa sugere que o imposto de 15% a 20% sobre cigarros eletrônicos, que fazia parte do Build Back Better Act original, embora tenha sido retirado, provavelmente reduziria o uso de vaporizadores entre os jovens em cerca de 3% e aumentaria o tabagismo entre os jovens em cerca de 2%. Dadas as evidências de que o vaping é muito menos perigoso do que fumar, mais adolescentes fumando em vez de vaping não representa uma melhoria na saúde pública. Nenhuma dessas pesquisas mostra que o vaping é seguro e não descarta a possibilidade de efeitos negativos à saúde que ainda não foram encontrados. Mas na política pública, a pergunta mais importante é: “Em vez de quê?”
Na vida real, não há soluções, apenas trocas. Há evidências contundentes de que, se a alternativa ao vaping for fumar cigarros, o vaping representa uma grande melhoria para a saúde pública. Funcionários do governo geralmente falham em raciocinar nesses termos. Eles taxam, proíbem e regulam como se suas políticas existissem no vácuo, citando estudos estatisticamente duvidosos para apoiar suas políticas preconcebidas.
Fotos: Douglas Graham/Newscom; Peggy Peattie/TNS/Newscom; Stanton Glantz de Noah Berger
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