Trabalho de Renée O’Leary, Giusy Rita Maria La Rosa, Riccardo Polosa

Tradução para o Português: Vaporaqui.net

Artigo original: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2024.112520

“Esta análise indicou que os cigarros eletrônicos são mais eficazes do que outros tratamentos para a cessação do tabagismo. No caso dos dispositivos eletrônicos para entrega de nicotina (ENDS) comparados exclusivamente com a terapia de reposição de nicotina (NRT), as evidências foram mistas, mas ainda favoreceram a eficácia dos ENDS. De qualquer forma, as taxas de sucesso para cessação com os ENDS foram de 10% a 12% em 6 meses a um ano, e o efeito da recaída não foi suficientemente estudado. Novos tratamentos e abordagens são urgentemente necessários.“

Abstrato

Introdução
Esta revisão umbrella identificou as revisões sistemáticas de alta qualidade atuais sobre os cigarros eletrônicos como uma ferramenta de cessação do tabagismo. Qual é a eficácia comparativa dos cigarros eletrônicos em relação a outros tratamentos ou abordagens para cessação? Também investigamos as revisões sistemáticas em busca de vieses de relato.

Métodos
Esta revisão umbrella foi baseada na estrutura Methods for Overviews of Reviews (MOoR) e nos Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews (PRIOR). A busca foi realizada em seis bases de dados, juntamente com buscas em literatura cinzenta em quatro fontes, além de quatro buscas secundárias. O método de análise escolhido foi o Vote Counting Direction of Effect devido à alta heterogeneidade entre os estudos primários e ao potencial de sobrepeso dos dados provenientes de dois estudos primários.

Resultados
Dezesseis revisões sistemáticas foram identificadas. Oito, com classificação AMSTAR2 de confiança moderada ou alta, foram incluídas, abrangendo 24 ensaios clínicos randomizados. A análise mostrou que, em 8 de 11 comparações, os cigarros eletrônicos foram mais eficazes, enquanto 3 de 11 comparações não relataram diferença estatisticamente significativa. Nenhuma revisão concluiu que os cigarros eletrônicos foram significativamente menos eficazes do que qualquer tratamento ou ausência de tratamento.

Conclusões
Nossa análise indicou que os cigarros eletrônicos são mais eficazes do que outros tratamentos para a cessação do tabagismo. Para dispositivos eletrônicos de liberação de nicotina (ENDS) comparados exclusivamente com a terapia de reposição de nicotina (NRT), as evidências foram mistas, mas ainda favoreciam a eficácia dos ENDS. Em qualquer caso, as taxas de sucesso para cessação com ENDS foram de 10 % a 12 % em 6 meses a um ano, e o efeito do recidiva não foi suficientemente estudado. Novos tratamentos e abordagens são urgentemente necessários.

1. Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que há 1,3 bilhão de pessoas no mundo que utilizam tabaco (Organização Mundial da Saúde, 2023), grande parte delas com o uso de cigarros. O objetivo ideal para essas pessoas é parar de fumar. O problema é que os tratamentos para cessação do tabagismo, definidos nesta revisão como a interrupção do uso de cigarros de tabaco combustíveis, apresentam baixas taxas de sucesso para alcançar a abstinência. Nos Estados Unidos, a taxa média de abandono observada é de 7,5% em 12 meses (Centers for Disease Control and Prevention, 2022). Com tratamento, as taxas de sucesso melhoram, mas permanecem baixas. Uma meta-análise recente de intervenções para cessação do tabagismo revelou que, para as intervenções mais intensas, que combinam suporte comportamental e farmacologia, a taxa de abandono em 6 meses foi de 15,2%, mas, sem tratamento farmacológico, a taxa de sucesso caiu para 8,6% com aconselhamento breve ou cuidados habituais (Rigotti et al., 2022). Essas baixas taxas de sucesso ressaltam a necessidade de tratamentos e estratégias adicionais para a cessação do tabagismo.

Sistemas eletrônicos de administração de nicotina (ENDS), conhecidos como cigarros eletrônicos ou, mais comumente, vapes, têm sido propostos como uma estratégia para cessação do tabagismo e testados em ensaios clínicos randomizados há mais de uma década (McRobbie et al., 2014). Infelizmente, este campo de pesquisa é altamente contestado (Balfour et al., 2021, Carroll et al., 2021, Klein et al., 2022). O uso de ENDS “dividiu a comunidade de controle do tabaco em um espectro que vai de opositores fervorosos a apoiadores entusiásticos” (Balfour et al., 2021). Em 2021, dezesseis ex-presidentes da Society for Research on Nicotine and Tobacco, a principal sociedade de pesquisa nesta área, declararam que a saúde pública não estava dando a devida atenção aos potenciais benefícios dos ENDS para a cessação do tabagismo (Balfour et al., 2021). Três anos depois, nada mudou. “O debate frequentemente ofusca as evidências de que os cigarros eletrônicos podem ser usados como ferramentas de cessação do tabagismo” (Rigotti, 2024).

Em um esforço para trazer clareza a este debate, conduzimos uma revisão umbrella, também conhecida como uma revisão de revisões, para apresentar e analisar as evidências sobre a eficácia relativa dos ENDS na cessação do tabagismo, conforme apresentado em revisões sistemáticas atuais e de alta qualidade. Apresentar dados de múltiplos especialistas na área deve abordar preocupações sobre posições tendenciosas em relação ao uso dos ENDS. Além disso, com a publicação de pelo menos 16 revisões sistemáticas nos últimos três anos, é crucial avaliar sua confiabilidade para evitar a seleção tendenciosa de qualquer uma delas apenas porque apoia uma posição específica. Nossa pergunta de pesquisa é explicitamente direcionada ao debate em curso: os ENDS são mais, menos ou igualmente eficazes em comparação com outros tratamentos ou abordagens para cessação do tabagismo?

2. Métodos

2.1 Estrutura da revisão abrangente

A revisão abrangente foi elaborada com base no framework Methods for Overviews of Reviews (MOoR) (Lunny et al., 2017, Lunny et al., 2018) e nos Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews (PRIOR) (Gates et al., 2022). O protocolo foi registrado no PROSPERO sob o código CRD42023406165 e publicado em uma revista revisada por pares (O’Leary e Polosa, 2023).

O estudo foi estruturado utilizando os critérios PICO (população, intervenção, comparador e desfecho) da seguinte forma:

População: adultos que anteriormente fumavam e atualmente usam dispositivos eletrônicos para entrega de nicotina (ENDS) ou participantes de ensaios clínicos que fumavam cigarros na linha de base antes de utilizarem ENDS.

Intervenção: uso pessoal de ENDS ou uso de ENDS em um ambiente de ensaio clínico.

Comparador: tratamentos para cessação do tabagismo, incluindo abordagens de cuidados padrão ou ausência de tratamento.

Desfecho: eficácia comparativa dos ENDS em relação a outros tratamentos ou abordagens.

2.2 Estratégia de busca e critérios de inclusão/exclusão

Uma descrição completa dos processos de busca e seleção está disponível no protocolo publicado (O’Leary e Polosa, 2023). A seguir, uma breve descrição. Os bancos de dados pesquisados foram Cochrane Database of Systematic Reviews, Embase (Ovid), Epistemonikos, PROSPERO, PubMed e Scopus (Elsevier). Buscas na literatura cinzenta foram realizadas em Health Evidence da McMaster, MedNar, Open Grey e WorldWide Science. Uma lista de palavras-chave e campos de busca foi personalizada para cada banco de dados (veja o Material Suplementar). Revisões sistemáticas em qualquer idioma com resumo em inglês foram incluídas. As publicações foram limitadas a revisões sistemáticas completamente relatadas em revistas revisadas por pares, estudos governamentais e relatórios de organizações médicas.

As buscas nos bancos de dados foram realizadas entre 5 e 12 de abril de 2023. Uma busca de atualização foi conduzida no banco de dados PubMed em 15 de maio de 2024; ela não resultou em revisões sistemáticas adicionais para inclusão.

O período de publicação considerado foi de 1º de janeiro de 2021 até a data da busca. Revisões sistemáticas com data de publicação antecipada anterior a 2021 foram excluídas. Esse período é justificado porque apenas revisões sistemáticas recentes incluíram os estudos primários mais recentes realizados com os dispositivos mais modernos. Os dispositivos ENDS evoluíram ao longo do tempo com mudanças substanciais em seus designs; modelos mais antigos não estão mais disponíveis para venda (Traboulsi et al., 2020; Williams e Talbot, 2019). Modelos mais recentes fornecem maior entrega de nicotina do que os anteriores (Benowitz et al., 2021). Introduzidos recentemente no mercado, os sais de nicotina produzem níveis mais elevados de nicotina do que a nicotina em base livre em líquidos eletrônicos (McNeil et al., 2022). A otimização da entrega de nicotina é esperada para melhorar as taxas de cessação (Benowitz et al., 2021). Além disso, do ponto de vista da segurança, modelos mais recentes reduziram a exposição a silício e solda (Williams e Talbot, 2019), e mudanças nos líquidos ENDS estão mostrando potencial para reduzir ainda mais as emissões de carbonila (de Falco et al., 2020). Portanto, é fundamental que nossas conclusões sejam baseadas nas evidências mais recentes de estudos com esses modelos mais novos.

Os registros recuperados nas buscas foram baixados no EndNote. Dois pesquisadores examinaram independentemente os títulos e resumos, excluindo aqueles que não incluíam todos os elementos do PICO. O acordo interavaliador foi de 96% (5 decisões feitas pelo Líder do Projeto).

Em seguida, os artigos completos das revisões sistemáticas selecionadas foram incluídos se atendiam a vários critérios (veja o Protocolo para a lista completa). Os dois principais critérios de inclusão foram: 1) os estudos primários serem ensaios clínicos, estudos experimentais em humanos, estudos de coorte longitudinais ou ensaios clínicos randomizados. Estudos transversais e levantamentos foram excluídos porque não podem demonstrar causalidade e, portanto, não fornecem evidências de eficácia. 2) Uma análise do risco relativo ou odds ratio de ENDS em comparação com um comparador (veja PICO, Seção 2.1). Dois pesquisadores avaliaram independentemente as revisões sistemáticas para inclusão. O acordo interavaliador foi de 95% (1 decisão feita pelo Líder do Projeto).

Quatro buscas secundárias foram realizadas. As revisões sistemáticas incluídas foram rastreadas por citações (busca em “bola de neve”) e suas referências foram verificadas. O Líder do Projeto realizou uma verificação manual no PubMed de todas as revisões sistemáticas publicadas sobre ENDS de 2021 até julho de 2023. Dois especialistas no assunto revisaram a lista final em janeiro de 2024 e substituíram a atualização Cochrane de 2024 (Lindson et al.) pela versão de 2022 (Hartmann-Boyce et al.).

2.3. Extração de dados e avaliação de qualidade

A extração de dados foi realizada com uma lista de verificação pré-testada e pré-especificada por um revisor e 100% verificada por um segundo revisor. A análise com o período de acompanhamento mais longo foi extraída (consulte o Material Suplementar, Lista de Verificação de Extração de Dados). Uma lista de todos os estudos primários foi compilada em um Índice de Citações.
Análises com ENDS (cigarettes eletrônicos) sem nicotina foram excluídas por várias razões. Em primeiro lugar, com base em dados limitados, parece que muito poucos adultos utilizam dispositivos sem nicotina, e ainda menos os utilizam exclusivamente (Zarndt et al., 2020). Outra consideração é que o uso de vapes sem nicotina é frequentemente para consumo de cannabis, com cafeína e melatonina também sendo vaporizados (Gaiha et al., 2022). Por fim, em vários estudos primários, dispositivos sem nicotina foram utilizados como placebo (Hartmann-Boyce et al., 2022; consulte também a Tabela 1).

Tabela 1
Características e análises da revisão sistemática

A avaliação de qualidade foi realizada de forma independente por dois avaliadores utilizando a lista de verificação AMSTAR2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews, versão 2) (Shea et al., 2017). Os critérios do AMSTAR2 foram utilizados como nossa definição de uma revisão sistemática. Antes de calcular a pontuação do AMSTAR2, modificamos a pontuação da Pergunta 7, uma lista de estudos excluídos, de uma falha crítica para uma fraqueza não crítica. Justificamos essa modificação porque tal lista não é exigida pelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (PRISMA, 2020). Os avaliadores concordaram com todas as perguntas.

Cada revisão sistemática foi avaliada por dois avaliadores de forma independente quanto a viés de relato em três áreas: desvios não relatados do protocolo, discrepâncias nos dados e uma lista de viés de relato extraída do Oxford Catalogue of Bias (Catalogue of Bias Collaborative), que desenvolvemos e conduzimos em duas de nossas revisões sistemáticas (La Rosa et al., 2023, Qureshi et al., 2023). (Formulário de observação de viés de relato nos Materiais Suplementares.) Os avaliadores compilaram suas observações, e todos os itens foram verificados pelo Líder do Projeto.

2.4 Desvios do protocolo

Três análises planejadas não foram realizadas pelos seguintes motivos. Esperávamos sintetizar uma taxa absoluta de abandono com ENDS, mas apenas uma revisão sistemática forneceu esses dados. Consequentemente, essa análise foi abandonada. A análise de estratificação das evidências (Fusar-Poli e Radua, 2018) não foi realizada porque o número total de participantes incluídos nos estudos primários não atingiu o limite necessário para o cálculo. Por fim, a avaliação de viés de publicação por meio do gráfico de funil não foi viável porque menos de dez estudos foram incluídos.
Não estava no protocolo, mas uma busca adicional foi realizada com uma pesquisa manual no PubMed (ver 2.2).

3. Resultados

3.1 Resumo dos resultados da busca e seleção

Os processos e resultados da busca e seleção estão resumidos na Fig. 1. As revisões sistemáticas excluídas durante a revisão completa dos artigos estão listadas com o motivo da exclusão nos Materiais Suplementares.

Figura 1
Diagrama de fluxo PRIOR

Dezesseis revisões sistemáticas foram avaliadas com o AMSTAR2. As avaliações estão apresentadas na Tabela Suplementar 1. Com base nas classificações de qualidade do AMSTAR2, 8 estudos foram excluídos da análise: 5 revisões sistemáticas com classificação baixa, “pode não fornecer um resumo preciso e abrangente” (Li et al., 2022, Patnode et al., 2021, Quigley et al., 2021, Vanderkam et al., 2022, Wang et al., 2021), e 3 com classificação criticamente baixa, “não deve ser confiável” (Oloyede et al., 2021, Thomas et al., 2022, Zakiyah et al., 2021). O objetivo de excluir essas revisões sistemáticas de classificação inferior é reduzir o risco de viés em nossas análises.

Incluímos 8 revisões sistemáticas, sendo 2 classificadas com alta confiança como “um resumo preciso e abrangente dos resultados dos estudos disponíveis” (Hedman et al., 2021, Lindson et al., 2024) e 6 com classificação moderada, “pode fornecer um resumo preciso” (Chan et al., 2021, Hanewinkel et al., 2022, Ibrahim et al., 2021, Pound et al., 2021, Yazidjoglou et al., 2021). As características e as análises de eficácia comparativa das revisões sistemáticas incluídas estão apresentadas na Tabela 1.

No total, 24 estudos primários foram analisados nas 8 revisões sistemáticas, conforme mostrado na Tabela 2. Embora nossa estratégia de busca tenha incluído múltiplos tipos de desenho de estudo (veja a Seção 2.3), todos os estudos primários citados foram ensaios clínicos randomizados (ECR). Nosso delimitador de data (veja a Seção 2.3) recuperou com sucesso 13 ECRs publicados a partir de 2021, representando assim os modelos e líquidos ENDS atuais nas análises.

Tabela 2
Índice de citações

3.2 Análise

3.2.1 Seleção do método de análise
Uma ferramenta estatística especificamente para revisões umbrella, a Área de Cobertura Corrigida indica a sobreposição de estudos primários para determinar se uma meta-análise é apropriada (Pieper et al., 2014). A Área de Cobertura Corrigida para nossa revisão umbrella foi de 17,8% – uma sobreposição muito alta (cálculo apresentado nos Materiais Suplementares). A sobreposição ocorreu devido à inclusão de Hajek et al. (2019) em todas as revisões sistemáticas e Bullen et al. (2013) em 7 revisões sistemáticas, com todos os outros estudos primários incluídos em 4 ou menos revisões sistemáticas. Essa análise indicou que uma meta-análise não seria apropriada, pois seria distorcida pela supervalorização desses dois estudos primários.
Nossas escolhas para o método de análise foram ainda mais limitadas pela heterogeneidade substancial nos dados. A Tabela 1 exibe três critérios principais de inclusão: duração do acompanhamento, verificação da abstinência e duração da abstinência, que diferiram substancialmente entre as revisões sistemáticas. Cinco das 8 revisões sistemáticas aplicaram um critério específico de duração de acompanhamento para inclusão, que variava de 3 a 6 meses. Cinco revisões sistemáticas excluíram ECRs sem verificação bioquímica de abstinência. Uma revisão sistemática exigiu um desfecho de abstinência de 30 dias para inclusão. Muitas revisões incluíram ECRs independentemente da duração do acompanhamento, verificação da cessação ou duração da abstinência. Outras fontes de heterogeneidade foram diferenças no histórico de tabagismo e nas intenções de cessação dos participantes, além da intensidade do tratamento da intervenção.
Consequentemente, analisamos os dados de eficácia relativa com uma Contagem de Votos da Direção do Efeito. Este método classifica cada análise como mostrando benefício, nenhuma diferença ou dano com base na direção observada do efeito, sendo um método de síntese aceitável endossado pela Colaborativa Cochrane (McKenzie e Brennan, 2023). Sua utilização é indicada quando há heterogeneidade substancial nos dados. Para alinhar com nossa questão de pesquisa, os desfechos dos ENDS foram definidos como mais eficazes, sem efeito estatisticamente significativo e menos eficazes em comparação com um tratamento ou abordagem de cessação.

3.2.2. Direção do Efeito na Contagem de Votos
As oito revisões sistemáticas forneceram 11 comparações, sendo 5 revisões com uma comparação e 3 revisões com duas comparações (Chan, Lindson e Yazidjoglou), veja na Tabela 1. O número total de ECRs primários foi 24 (veja na Tabela 2).
Quanto à eficácia relativa dos ENDS em comparação com o NRT (N = 5), 3 revisões sistemáticas encontraram os ENDS mais eficazes e 2 revisões sistemáticas não encontraram efeito estatisticamente significativo. Em todas as cinco análises, o risco relativo foi favorável aos ENDS em comparação com o NRT, variando de 1,25 a 1,59.
Quatro revisões sistemáticas sintetizaram os resultados de braços de estudo de ECR para uma análise da eficácia dos ENDS, denominados controle ou condição de controle pelos autores. Todas essas revisões sistemáticas incluíram os resultados dos braços placebo dos ECR (um dispositivo de cigarro eletrônico sem nicotina) em seu comparador agregado, mas a inclusão de outros resultados de tratamentos na condição de controle variou entre as revisões sistemáticas. Duas equipes de revisão incluíram NRT e aconselhamento breve, uma equipe de revisão adicionou apenas os resultados do NRT, e uma adicionou apenas os resultados do aconselhamento (veja na Tabela 1). Quanto à eficácia relativa dos ENDS em comparação com o controle sintetizado (N = 4), 3 revisões sistemáticas calcularam que os ENDS foram mais eficazes, e 1 revisão sistemática observou nenhuma diferença estatisticamente significativa. Em todas as análises, o risco relativo ou a razão de chances foram favoráveis aos ENDS em comparação com outros braços de estudo de ECR, variando de 1,35 a 2,09.
Duas revisões sistemáticas compararam a eficácia relativa dos ENDS em comparação com nenhum tratamento ou cuidados habituais. Ambas encontraram os ENDS mais eficazes, com risco relativo calculado em 1,88 e 2,30.
Tabulando a Contagem de Votos da Direção do Efeito para todas as 11 comparações, oito mostraram que os ENDS foram mais eficazes do que outros tratamentos ou nenhum tratamento, e 3 mostraram nenhuma diferença estatisticamente significativa. Nenhuma análise encontrou os ENDS menos eficazes do que qualquer tratamento comparador ou nenhum tratamento.

3.3. Viés de relato
Embora todas as revisões sistemáticas incluídas tenham recebido uma classificação de qualidade aceitável no AMSTAR2, identificamos várias questões em seus relatos nas áreas de desvio do protocolo, discrepâncias nos dados e viés de relato, conforme mostrado na Tabela 3.

Tabela 3
Vieses de relatórios

A análise das desvios do protocolo foi realizada em 7 revisões sistemáticas, pois 1 não possuía um protocolo publicado. Quatro revisões sistemáticas não relataram alterações nas análises de dados planejadas. Uma revisão fez alterações não relatadas nas designações dos desfechos primários e secundários.
Os dados reportados em uma revisão sistemática (ou em qualquer estudo) são assumidos como consistentes ao longo do manuscrito, mas isso nem sempre foi o caso. Apenas 3 das 8 revisões sistemáticas estavam livres de discrepâncias nos dados. Em 3 revisões sistemáticas, a classificação do risco de viés para um estudo foi rotulada de forma inconsistente. Em duas revisões, houve erros na apresentação dos dados da análise.
Por fim, espera-se que as discussões sobre os achados sigam os padrões científicos de imparcialidade. Os autores de 5 revisões sistemáticas exibiram viés ao discutir apenas estudos que apoiavam seus resultados, viés de referência unilateral. Três autores não discutiram todos os seus achados.

4. Discussão

4.1. Resumo dos resultados

4.1.1. Direção do efeito da contagem de votos
Foram recuperadas 16 revisões sistemáticas sobre ENDS e cessação do tabagismo, publicadas de 2021 até janeiro de 2024. Com base na classificação de qualidade AMSTAR2, 8 revisões foram selecionadas para análise. A questão de pesquisa foi analisada com a Direção do Efeito da Contagem de Votos para 11 meta-análises, abrangendo 24 ECRs. Oito das 11 meta-análises calcularam que os ENDS foram mais eficazes do que um tratamento de cessação ou nenhum tratamento. Três meta-análises não encontraram diferença estatisticamente significativa entre eles. Nenhuma revisão concluiu que os ENDS foram menos eficazes do que outros tratamentos.
As contagens de votos foram unânimes em seus resultados para apenas um comparador: o cuidado usual ou nenhum tratamento, mostrando maior eficácia. Os resultados de outras comparações foram mistos.
Para comparações exclusivamente com NRT, três das 5 análises encontraram maior eficácia para os ENDS, e duas calcularam nenhuma diferença estatisticamente significativa. As duas revisões com meta-análises de nenhum efeito incluíram ECRs com períodos de seguimento mais curtos do que as três revisões sistemáticas que encontraram maior eficácia. Devido à heterogeneidade dos dados, não é possível determinar o efeito nas meta-análises de ECRs com períodos de seguimento mais curtos. Além disso, observamos que a meta-análise de Pound e colaboradores estava próxima da significância estatística em 0,97 para o limite inferior.
Quatro das equipes de revisão sistemática realizaram uma meta-análise com um comparador de controle composto por um placebo e resultados de tratamento. Esses resultados também foram mistos, com 3 mostrando maior eficácia e um não encontrando diferença estatisticamente significativa. Não houve diferenças notáveis nas datas de pesquisa ou nos critérios de inclusão entre as revisões com ou sem efeito significativo.
A análise da Direção do Efeito da Contagem de Votos favorece a conclusão de que os ENDS são mais eficazes para a cessação do que outros tratamentos ou nenhum tratamento. Também em apoio a essa conclusão, os cálculos do risco relativo para todas as 11 análises foram favoráveis aos resultados de cessação com ENDS, variando de 1,25 a 2,30.

4.1.2. Relatando problemas
Nossas observações sobre os vieses de relato são preocupantes. Quatro revisões sistemáticas apresentaram desvios não relatados do protocolo, que são sinais amarelos de possível manipulação de dados. Duas revisões não possuíam um protocolo publicado que pudéssemos analisar. Protocolos não publicados e desvios não relatados do protocolo merecem atenção.

Cinco das equipes de revisão distorceram a discussão dos resultados com referências unilaterais. Três revisões ampliaram o viés em seus achados ao não discutir todos os resultados encontrados.

Em mais da metade das revisões, identificamos dados numéricos inconsistentes ou classificações de risco de viés incompatíveis atribuídas aos estudos primários. De modo geral, a precisão no relato foi abaixo do esperado.

Com base em nossas observações, recomendamos fortemente que revisões sistemáticas e revisões umbrella incluam uma avaliação de vieses e erros de relato. Questões de relato raramente são analisadas em revisões sistemáticas, mas podem impactar a confiança nos achados. Em particular, mudanças não relatadas no protocolo nas análises especificadas devem ser explicadas para evitar qualquer aparência de manipulação de dados. Declarar os desvios do protocolo, ou uma declaração de que não houve alterações, deveria ser um padrão. Embora muito poucos leitores verifiquem o protocolo, ele oferece transparência e o plano para a realização do estudo. Finalmente, discrepâncias nos dados são erros que devem ser identificados pelos autores durante a redação ou, caso contrário, pelos revisores por pares ou editores.

4.2. Limitações
Para as revisões sistemáticas, os vieses e erros de relato em todas, exceto uma (Lindson), reduzem nossa confiança nas análises, embora todas as revisões tenham alcançado qualidade metodológica aceitável. A qualidade metodológica não garantiu uma descrição robusta nas revisões.

Para nossa revisão umbrella, uma meta-análise das análises teria permitido uma estimativa precisa do tamanho da melhoria na eficácia ou da falta dela, mas problemas de heterogeneidade e o peso excessivo dos estudos primários impediram isso. A Contagem de Votos na Direção do Efeito é limitada, pois não fornece resultados sobre o tamanho do efeito.

Nossa revisão umbrella oferece evidências limitadas para a prática clínica. Os principais ensaios clínicos randomizados (RCTs) com seus prazos padrão de acompanhamento de seis meses (ou mais curtos) fornecem achados valiosos, mas para estudar a cessação, é necessária uma duração mais longa para avaliar a eficácia do tratamento. As taxas de cessação são muito baixas e a recaída reduz ainda mais o número daqueles que param com sucesso. Mesmo após um ano completo de abstinência, o risco de recaída foi estimado em 47%, e após dois anos de abstinência, o risco de recaída foi de 36% (García-Rodríguez et al., 2013). Algumas pesquisas foram feitas sobre ENDS e recaída, mas os achados são contraditórios. Uma revisão sistemática de Baenziger et al. (2021) (3 estudos) constatou que o uso de ENDS aumentou significativamente os casos de recaída. Pelo contrário, uma revisão sistemática (3 estudos) de Barufaldi et al. (2021) apresentou a conclusão de que o uso regular de ENDS não teve efeito significativo sobre a recaída. Mais estudos são necessários sobre a recaída para uma avaliação mais completa da eficácia dos ENDS na cessação, tanto na prática clínica quanto no mundo real.

4.3. Recomendações para pesquisas futuras
As revisões sistemáticas contínuas e novas revisões são essenciais para manter uma base de evidências atualizada. Um grande ECR (N = 622) sobre ENDS como tratamento para cessação foi publicado em 2024 (Auer et al., 2024) com uma quantidade substancial de dados adicionais e evidências sobre a eficácia dos ENDS (Rigotti, 2024). Embora este ECR tenha sido publicado pouco depois de concluirmos nossa revisão geral, seus resultados são consistentes com as evidências existentes e provavelmente não alterarão significativamente as conclusões das revisões umbrella atuais. Obviamente, futuras revisões devem incorporar este novo estudo para garantir que a base de evidências se mantenha atualizada.

Em todos os futuros estudos sobre ENDS, os autores devem reconhecer e discutir as conclusões contraditórias nesse campo de pesquisa. Ler referências unilaterais em um artigo reforça a polarização. Construir confiança dentro de nossa comunidade de pesquisa fragmentada exige uma avaliação imparcial de todas as evidências, pois “posições polarizadas sobre os cigarros eletrônicos ameaçarão a integridade da pesquisa” (Carroll et al., 2021).

4.4. Recurso para o cuidado clínico
Estamos cientes de apenas um guia para clínicos que utilizam ENDS (sistemas eletrônicos de entrega de nicotina) para cessação do tabagismo, Vaping: a guide for health and social care professionals, publicado pelo Centro Nacional de Cessação do Tabagismo e Treinamento do Reino Unido (McEwen et al., 2023). Suas recomendações detalhadas incluem fornecer informações baseadas em fatos, oferecer suporte comportamental em múltiplas sessões, incentivar o uso de serviços de cessação do tabagismo e oferecer o uso concomitante de terapia de reposição de nicotina (TRN) ou outros medicamentos conforme necessário. O guia aborda o uso de vaporizadores durante a gravidez. Questões clínicas sobre a escolha de dispositivos e a dosagem de nicotina são discutidas de forma abrangente.

5. Conclusão

Os ENDS (dispositivos eletrônicos para fumar) são mais, menos ou igualmente eficazes em comparação com outros tratamentos ou abordagens para cessação do tabagismo? Nossa síntese umbrella de 11 meta-análises de 24 ECRs em 8 revisões sistemáticas de alta qualidade atuais indicou que os ENDS são mais eficazes. Quando os ENDS foram comparados exclusivamente com a Terapia de Reposição Nicotínica (TRN), a evidência foi mista, mas ainda favoreceu a eficácia dos ENDS. Nenhuma revisão concluiu que os ENDS são menos eficazes do que a TRN ou outros tratamentos para a cessação.

Nossa confiança nessas conclusões é enfraquecida por nossas observações sobre questões de relatórios nas revisões sistemáticas. As áreas mais críticas foram mudanças não relatadas nas análises e nos resultados. Ficamos desapontados ao ver que 5 das 8 equipes de revisão contribuíram para a polarização sobre os ENDS com discussões enviesadas por um viés de referência unilateral.

As análises indicam que os ENDS são mais ou igualmente eficazes do que a TRN e outros tratamentos de cessação, mas a taxa de cessação com os ENDS continua baixa, variando entre 10% e 12% após 6 meses a 1 ano (Lindson et al., 2024). Intervenções mais eficazes e abordagens de redução de danos do tabaco são urgentemente necessárias para ajudar aqueles que não conseguem parar, a fim de reduzir o pesado fardo mundial de morbidade e mortalidade associada ao tabagismo.

Papel da Fonte de Financiamento
Este estudo, iniciado pelo investigador, é patrocinado pela ECLAT Srl, uma organização de pesquisa derivada da Universidade de Catania, por meio de uma bolsa competitiva da Global Action to End Smoking (anteriormente conhecida como Foundation for a Smoke-Free World, Inc), uma organização sem fins lucrativos dos EUA 501(3)(c) [sem número de bolsa]. A Global Action não teve nenhum papel no design do estudo, na coleta, análise e interpretação dos dados, na redação do manuscrito ou na decisão de submeter o artigo para publicação. O conteúdo, a seleção e a apresentação dos fatos, bem como quaisquer opiniões expressas nesta revisão, são de exclusiva responsabilidade dos autores e não devem ser considerados como refletindo as posições da Global Action to End Smoking.

Declaração de Contribuições de Autoria CRediT
Riccardo Polosa: Redação – revisão e edição, Supervisão, Aquisição de financiamento, Conceitualização.
Giusy Rita Maria La Rosa: Redação – revisão e edição, Redação – rascunho original, Investigação, Análise formal, Curadoria de dados.
Renee O′Leary: Redação – revisão e edição, Redação – rascunho original, Supervisão, Administração do projeto, Metodologia, Investigação, Análise formal, Conceitualização.

Declaração de Conflito de Interesses
RO é apoiado por um contrato da ECLAT Srl, que está afiliada à Universidade de Catania, na Itália. A ECLAT Srl é uma empresa de pesquisa focada em problemas globais de saúde, com ênfase na minimização de danos. A ECLAT Srl recebeu financiamento da Foundation for a Smoke-Free World.

GRMLR é atualmente pesquisador na Universidade de Catania e, no momento da redação deste artigo, era apoiado pela ECLAT Srl. A ECLAT recebeu financiamento da Foundation for a Smoke-Free World.

RP é professor titular de Medicina Interna na Universidade de Catania (Itália) e Diretor Médico do Instituto de Medicina Interna e Imunologia Clínica da mesma universidade. Ele é fundador do Center for Tobacco Prevention and Treatment (CPCT) da Universidade de Catania e do Center of Excellence for the Acceleration of Harm Reduction na mesma universidade. Ele recebeu subsídios da U-BIOPRED e AIR-PROM, da Rede Integral de Especialistas em Reumatologia e Imunologia (IRIS), da Foundation for a Smoke-Free World, Pfizer, GlaxoSmithKline, CV Therapeutics, NeuroSearch A/S, Sandoz, Merk Sharp & Dohme, Boehringer Ingelheim, Novartis, Arbi Group Srl., Duska Therapeutics, Forest Laboratories, Ministero dell’Universita’ e della Ricerca (MUR) Bando PNRR 3277/2021 (CUP E63C22000900006) e 341/2022 (CUP E63C22002080006), financiado pelo NextGenerationEU da União Europeia (UE), e a subvenção ministerial PON REACT-EU 2021 GREENBando 3411/2021 pelo Ministero dell’Universita’ e (MUR)—PNRR EU Community. Ele recebe royalties de livros didáticos da Elsevier. Ele recebe honorários de consultoria da Pfizer, Boehringer Ingelheim, Duska Therapeutics, Forest Laboratories, CV Therapeutics, Sermo Inc., GRG Health, Clarivate Analytics, Guidepoint Expert Network e GLG Group. Ele também está envolvido em um pedido de patente para a ECLAT Srl. Ele é conselheiro científico pro bono da Lega Italiana Anti Fumo (LIAF) e da International Network of Nicotine Consumers Organizations (INNCO); e é presidente do Comitê Técnico Europeu para a Normalização sobre “Requisitos e métodos de teste para emissões de cigarros eletrônicos” (CEN/TC 437; WG4).

Apêndice A – Material Suplementar

Tabela Suplementar

Disponibilidade de dados

Todos os dados analisados estão disponíveis no manuscrito e em seus Materiais Suplementares.

6. Referências

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